上海市基本医疗保险监督管理办法
上海市人民政府
上海市基本医疗保险监督管理办法
上海市人民政府令第60号
《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2011年1月24 日市政府第96次常务会议通过，现予公布，自2011年5月1日起施行。
市长 韩正
二○一一年一月三十日
上海市基本医疗保险监督管理办法
（2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布）
第一条（目的）
为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。
第二条（适用范围）
本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。
本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。
第三条（医疗保险监督管理部门）
市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区（县）人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。
市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。
发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。
第四条（医疗保险相关信息系统）
市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。
定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。
第五条（内部管理）
定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。
第六条（医疗保险费用管理）
定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。
第七条（重新确定定点资格的情形）
定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。
第八条（定点医疗机构提供服务的要求）
定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。
定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。
第九条（定点零售药店提供服务的要求）
定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。
定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。
第十条（基本医疗保险凭证的出示和核验）
参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用或者在定点零售药店配药时，应当主动出示基本医疗保险凭证。
参保人员不得将基本医疗保险凭证出借给他人使用。
定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。
第十一条（及时监督检查）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。
定点医疗机构基本医疗保险结算费用偏离预算指标或者预付指标较大的，区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当及时进行监督检查。
第十二条（实时监测）
市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用进行实时监测。对参保人员门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用超出规定范围的，可以临时改变其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。
采取临时改变门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，市医疗保险监督检查所应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反基本医疗保险规定行为的，应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。
第十三条（监督检查的程序要求）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行日常和专项监督检查的，应当以书面形式提前通知被检查的定点医疗机构或者定点零售药店，告知监督检查的具体内容及时间。
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行监督检查活动时，监督检查人员不得少于两人，并应当主动出示行政执法证件。
第十四条（监督检查措施）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以采取下列措施：
（一）以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料，在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存；
（二）要求定点医疗机构、定点零售药店或者个人提供与监督检查有关的文件材料，并作出解释和说明。
定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或者其他个人应当按照区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他材料。
第十五条（相关事项的委托）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以委托中介机构和有关专家，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查，对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。
第十六条（定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的, 市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：
（一）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；
（五）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的；
（六）未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的；
（七）未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续，擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的。
第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：
（一）擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。
第十八条（个人违反医疗保险规定的法律责任）
参保人员或者其他个人在就医或者购药过程中有下列行为之一的，市人力资源社会保障局应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施：
（一）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；
（五）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。
第十九条（罚款数额的执行标准）
按照本办法第十六条的规定，对定点医疗机构、定点零售药店处以罚款的，罚款数额按照下列规定执行：
（一）违规结算金额10万元以下的，处以3000元以上1万元以下的罚款；
（二）违规结算金额10万元以上30万元以下的，处以1万元以上5万元以下的罚款；
（三）违规结算金额30万元以上的，处以5万元以上10万元以下的罚款。
第二十条（对违反医疗保险规定行为的其他处理措施）
定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。
第二十一条（管理检查人员的法律责任）
基本医疗保险行政管理和监督检查人员应当按照国家和本市有关规定，履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员，市人力资源社会保障局应当依法给予行政处分；因其所为造成医疗保险基金损失的，应当追回相关费用。构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第二十二条（实施日期）
本办法自2011年5月1日起施行。
证据定义与法定证据种类研究
山东省菏泽市人民检察院 王义然
众所周知，不管 刑事诉讼、民事诉讼还是行政诉讼，所有诉讼活动，都是紧紧围绕证据展开的。证据的发现、提取、鉴别、审查、采信等，贯穿了各种诉讼活动的全过程。毫无疑问，证据是一切诉讼活动的轴心。因而，无论从理论还是实践的意义上去考察，证据都是法学领域一个非常重要的概念。但是，最近笔者越过初学时对经典无条件遵从的障碍，联系多年司法实践中产生的疑惑，重新解读各诉讼法典中与证据有关的章节和各诉讼法学教程中关于证据的论述，发现我们对证据的认识并不充分。这主要表现在证据概念的传统定义不确切，从而导致各诉讼法条文对证据的分类也不够科学。所以笔者认为，证据概念应重新定义，法定证据种类应适当调整。现就有关问题论述如下：
一、证据概念的传统定义及其缺陷
我国现行《民事诉讼法》和《行政诉讼法》只规定了证据的种类，未对证据概念下定义。而《刑事诉讼法》第四十二条则明确规定：“证明案件真实情况的一切事实，都是证据。”很显然，这是当前关于证据概念的最权威的定义，而且，自1980年我国《刑事诉讼法》生效以来，就一直是这样。乍一看来，这个定义似乎无可非议，仔细分析却很不确切。
其一、理论上逻辑荒谬。这里不妨用归谬法加以验证。假定这个定义正确，查《现代汉语词典》，事实：“事情的真实情况。”不难理解，定义中的“案件真实情况”就是案件事实。而证明案件真实情况的事实也只能是案件事实（与案件无关的事实不可能证明案件真实情况）。所以，这个定义实际上告诉我们，一切诉讼活动的核心就是用案件事实去证明案件事实。既然案件事实是需要证明的，那么用它自己去证明它自己，岂不永远也证明不了么？结论的荒谬自然推翻了原定义正确的假定。
其二、实践中不可实现。传统定义的简化结构“证据是事实”是一个错误的判断。什么是事实？事实是事情的真实情况 ，是特定时空状态下的人和物及其相互关系，不能离开特定的时空状态而存在。事实是一个有机联系的整体，我们不能把构成事实的某些元素分离出来当作事实本身。事实又是一个过程，只沿着过去、现在和将来单一方向发展，具有一往无回的特点。在诉讼实践中所要证明的事实都是既往的事实，任何人都不可能把它搬到法庭上去当证据使用。
其三、本质上是犯了定义不相称的错误。形式逻辑知识告诉我们，概念是反映对象本质属性的思维形式，反映对象本质属性的有效方法就是对概念下定义，而对概念下定义就是把一个概念（被定义概念）放在另一个概念（定义概念）之中，然后找出两个概念的种差。这里的关键是定义概念必须能够准确概括被定义概念的全部外延，科学揭示对象的本质属性，这就是定义必须相称的原则。证据概念传统定义的不足就在于下定义时所选择的定义概念——“事实”不恰当。证据，无论物证、书证还是其他证据，都是具体的，看得见摸得着的，总表现为一定形状、大小、色彩的物。而事实是一个抽象概念，它是对特定时空状态下人和物及其相互关系的一种抽象，没有形状、大小、色彩之分，虽然事中必有物，但事毕竟不是物，二者性质绝然不同。因而事实不能概括证据概念的外延，不能揭示证据的本质属性，传统定义犯了定义不相称的错误。
二、用广义信息概念定义证据
1、信息概念的逐步推广。汉语词典中对信息一词的一般解释为：音信，消息。这应该是信息一词的原始本义。1948年，美国申农发表论文“通信的数学理论”被人们称为信息论（狭义信息论），它是关于信息的形态、传输、处理和储存的理论。狭义信息论中的信息是指用符号传送的报道。这里，信息概念又成为电信领域的一个专门术语。
狭义信息论对推动信息技术的发展起到了至关重要的作用，然而，它还有更重要的意义，那就是它所提供的研究方法，被人们广泛应用到不同领域，取得了神奇的效果。特别是信息论和系统论、控制论互相渗透融合，使人们对客观世界的认识水平产生了空前的飞跃。人们发现原先看来是完全不同的过程都有一个共同点，就是都与信息有着密切的关系。如人们之间的交际，通信网络传递数据，神经系统实现功能，生物肌体对生存条件的适应，双亲性状的遗传，形形色色的管理过程等等，都和信息的加工和储存联系在一起，就连人们的认识也是信息过程的一种形式。至此，信息又进入了认识论的范畴，它已不再是一般意义上的音信、消息，更不再是电信行业的一个专有名词，信息这一概念已成为具有巨大哲学意义的重要概念。
2、广义信息概念的含义。信息概念的扩大，标志着广义信息论的形成。广义信息论认为，在客观现实中，不同事物有不同特征，事物之间存在着错综复杂的相互关系，这些特征和关系总要通过不同方式（物理的、化学的、生理的）表现出来，这些表现就是客观事物向外界发出的消息，就是客观事物的自我表达，对人们来说，就是关于该事物的信息，人们正是通过获取和识别这些信息来认识不同事物的。
广义信息论被世人接受。较新版本的词典对信息一词的解释发生了重大变化。笔者查阅《文史哲百科辞典》和《英汉大词典》等，信息（information）一词均被解释为：消息、情报、资料、知识等。综合各方面情况，笔者认为，对现代信息概念可作以下表述：
信息是标志客观事物运动、变化和发展的各种现象和情况，是客观事物自身属性和相互关系的自我表达，是客观事物互相发出、彼此响应的消息，是人们认识客观事物的桥梁和纽带。
3、广义信息概念下的证据定义。概念不是永恒不变的，而是随着社会历史和人类认识的发展而变化的。笔者正是从科学和人类认识发展的角度出发，在深刻理解信息概念的基础上，提出证据的新定义。追寻广义信息论的形成过程，深究现代信息概念的含义，不难发现，各种诉讼活动同其他事物一样，与信息有着密不可分的关系。说到底，一切诉讼过程都是信息的获取、鉴别、加工、传递和储存的过程。这毫不足怪，既然人们认识客观事物是通过获取和识别关于该事物的信息来实现的，那么以查清案情为核心的各种诉讼活动又岂能例外？实际上获取案情信息的过程就是取得证据的过程，识别案情信息的过程就是核实证据的过程。证据与信息的统一，正是我们对证据下定义的坚实基础。笔者认为，证据概念应作如下定义：
证明案件真实情况的一切信息资料，都是证据。
这里的信息是广义信息，这里的信息资料是信息载体与所载信息的合称。因为信息是无形的，信息的加工、传输和储存都要以某种介质作载体来实现。这就是证据总是表现为一定的物的根本原因。
三、 用证据的新定义解析法定证据分类
1、法定证据分类的现状。目前我国三个诉讼法对证据的分类有所不同。《刑事诉讼法》把证据分为七种，即：1、物证、书证；2、证人证言；3、被害人陈述；4、犯罪嫌疑人、被告人供述和辩解；5、鉴定结论；6、勘验检查笔录；7、视听资料。《民事诉讼法》和《行政诉讼法》对证据的分类与之略有区别，主要区别就是把物证和书证分成两个独立的项，与其他证据种类并列。
2、用证据的新定义考察物证书证之分。新定义明确指出，证据是证明案件真实情况的信息资料，而信息资料 是信息载体和所载信息的合称。信息载体本身也是物，其本身就载有自身属性信息。因而，用作证据的信息资料其所载信息总是复合的，即既有属性信息，也有关系信息。属性信息不能表达思想内容，只能证明自身的几何形状、理化性能等存在状态；关系信息可以表达思想内容，能够证明人与人、人与物或物与物之间的法律关系。一种书面形式的信息资料，当前者对案件有证明作用时，它就是物证；当后者对案件有证明作用时，它就是书证；当二者对案件都有证明作用时，它就既是物证又是书证。这就是新定义下物证与书证的本质。
分类是进行科学研究的重要方法，有其自身的客观要求。首先，必须明确界定分类对象，要面对分类对象的全体，着眼于概念的全部外延；其次，分类可以是多层次的，但每一个层次的分类，各个子项都应有各不相同的内涵，子项之间不允许有同一、包含或交叉关系，即子项不能相容。
对照科学分类的基本要求，物证、书证与其他证据相比，仅有的区别就是物证和书证都是在案件发生时形成的信息资料，而其他证据则是案件发生后，进入诉讼过程才形成的信息资料。物证、书证之分，其研究对象仅限于前者，而且应当包括前者的全部，与整个证据分类研究对象不同，不是一个层次上的分类。
3、用证据的新定义看视听资料的归属。对视听资料，这里首先强调一点，用作证据的视听资料，只能是案件发生时直接形成的视听资料。政法部门的视听技术手段，只能用于审查、鉴别和展示用作证据的视听资料，不能形成独立的证据。基于此，视听资料与其他物证、书证相比，都是案件发生时形成的信息资料，只是信息载体的不同，其形成过程和证明作用没有本质区别，理所当然地应当包含于物证、书证之中。与此相反，在视听资料作为证据出现以后，如果物证、书证仍然固守原有的窠臼，把视听资料排斥在外，就会使传统的物证、书证之分变得分类对象不明而失去意义。
目前，法学理论界对视听资料证据很重视，但由于缺乏深入研究，这种重视显得厚而似伪。立法中只不过把视听资料硬塞到法定证据分类当中而已，各种法学教程也只是众口一词地说视听资料既不同于物证，也不同于书证，应属一个独立的证据种类，并未进行充分论证。笔者认为，视听资料理所当然的可以是物证，因为在刑事案件中它可以是犯罪直接侵害的对象，在民事案件中它可以是直接诉讼标的物。视听资料也理所当然的可以是书证，因为录音、录象和计算机数据只是“书”的形式的进步，而书的本质并未改变，人们可以清楚的看到，在计算机技术领域，与书有关的术语被普遍采用着，如“语言”、“记录”、“文件”、“读”、“写”“编辑”等等。特别值得注意的是录音、录象与其他文字资料在二进制编码下统一起来，一样被作为文件进行编辑、传输和储存，其书的特性得到充分显示。
4、法定证据分类存在的问题。综上所述，笔者认为，目前法定证据分类主要存在两个问题，一是《民事诉讼法》和《行政诉讼法》把物证和书证分成两个独立的类，与其他证据种类并列，这样就把书证、物证之分与研究对象大不相同的整个证据分类混为一谈，导致书证的定义与证人证言等类证据的性质相吻合，从而使整个证据分类出现了子项相容的情况，违反了分类的一大禁忌。二是三个诉讼法均把视听资料列为独立的证据种类，与其他各类证据并列，这样就使书证、物证本来可以包含的内容，成为一个独立的类，同样使整个分类子项相容，引起人们认识的混乱。所以，对物证、书证应采取《刑事诉讼法》的做法，合并为一类；对视听资料，应从法定证据分类中删除。
总之，笔者在广义信息论的启发下，直言指出传统证据定义的缺陷，提出了证据的新定义，分析了法定证据分类存在的问题和原因，这既是鼓足了勇气的大胆行动，也是深思熟虑、认真负责的谨慎之举，殷切希望能引起争论，得到法律界同仁的指教。
2002年10月