刑事立案监督的存在问题及对策

潘强


　　刑事立案监督是检察机关法律监督职能的重要组成部分。检察机关通过对侦查机关的立案监督，既可以有效地制止“有案不立”、“有罪不究”、“以罚代刑”现象的发生，使犯罪分子得到应有的惩罚，保护当事人的合法权益，又可以打击徇私枉法行为，防止腐败。在立法上，我国法律对立案监督的有关规定相当少，即是《刑事诉讼法》第八十七条中的规定以及《最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部、全国人大常委会法制工作委员会关于刑事诉讼法实施中若干问题的规定》（以下简称《关于刑事诉讼法实施中若干问题的规定》），最高人民检察院制定的《人民检察院刑事诉讼规则》有细节规定，但总的来说，立案监督方面的规定不够具体。在司法实践中，由于种种原因，立案监督职能得不到有效的实施，检察机关立案监督工作往往成效不大，本文就根据近三年(2006年至2008年)我院立案监督工作情况分析当前立案监督工作的存在问题，并寻找相应的对策。

一、立案监督工作的存在问题

　　2006年至2008年，我院受理的立案监督线索共36件，成功立案监督2件，都来源于受害人的控告。从近三年立案监督工作来看，存在如下几方面的问题：
　　(一)立案监督线索来源渠道少，线索不多。从近三年来看，立案监督线索主要来源于受害人及其家属的控告，从上述数据可以看出，一年平均只有十二宗立案监督线索。导致立案监督线索少的原因主要有二个：一是公民法律意识不强，有的受害人在案件发生后缺乏通过法律途径保护权益的意识，有的受害人在事情私了后不再控告、申诉。二是立案监督职能宣传不够到位，很多公民完全不知道立案监督是怎么回事，即使控告申诉也找不到相应的对口部门。因此立案监督线索的缺乏很大程度上制约着立案监督工作的开展。
　　(二)对不立案而立案的监督工作几乎没有开展。《人民检察院刑事诉讼规则》第三百七十八条规定：“对于公安机关不应立案而立案侦查的，人民检察院应该向公安机关提出纠正意见。”由此可见，立案监督工作不仅包括对应立案而不立案的监督，也包括对不应立案而立案的监督。在实践中，由于缺乏法律依据和具体的实施细节，公安机关无须将立案向检察机关备案，检察机关无从得知公安机关的立案情况，也就谈不上对不应立案而立案的监督，因此，对不应立案而立案的监督工作可以说是一片空白。
　　(三)检察机关内部缺乏专门的立案监督部门。《人民检察院刑事诉讼规则》第三百七十二条、第三百七十三条规定，对自行发发现的立案监督线索及被害人提供的监督线索分别由侦查监督部门和控告申诉部门审查。由此引发三种弊端：一是影响了这个二个部门自身的工作效率；二是因为对立案标准的不同理解，导致是否开展立案监督的不同意见；三是立案监督经多个部门经手，期限长，影响了立案监督工作的效率，最终因为立案的不及时给侦查工作带来被动。
　　(四)立案监督缺乏应有的强制力。《刑事诉讼法》第八十七条规定“人民检察院认为公安机关不立案理由不成立的，应当通知公安机关立案，公安机关接到通知后应当立案”。《关于刑事诉讼法实施中若干问题的规定》第7条也规定“公安机关在收到后，应当在十五日内决定立案，并将立案决定书送达人民检察院”。但在现行体制下，在实践中，公安机关未在法定期限内立案或者干脆不立案的现象时有发生。此种情况发生后，检察机关无从以对。即使使公安机关勉强接受检察机关的监督立案，但往往会侦查不积极，或者不侦查，把案件搁置一旁，造成案件久拖不决。

二、解决立案监督问题的对策

　　造成实践中刑事立案监督困境的原因是多方面的，有立法方面的原因，如规定不够具体，没有足够的具体实施细节，也有司法实践中的现实问题，本文试图从实践中寻找解决刑事立案监督难题的对策。
　　(一)拓宽刑事立案监督线索来源渠道
　　当前的立案监督线索来源主要是检察机关侦查监督部门自行发现及被害人或其家属的控告。由于公安机关办案质量的不断提高，通过自行发现的立案监督线索越来越少，由被害人控告的线索成功率低，因此，笔者认为在加强前二种渠道的基础上，应积极探索新渠道。
1、检察机关侦查监督部门干警应增强发现立案监督线索的意识。一是在平时办案中提高立案监督敏感性，积极发现案件中涉及到的其他可以立案的线索。二是在工作之余，侦查监督部门干警多注意生活中发生的案件，多注意媒体中报道的事件，从中发现有立案监督价值的线索。此外，作为履行主要立案监督职责的侦查监督部门应加强与其他部门，特别是加强与公诉部门的联系，重点关注未经批捕由公安机关直接移送公诉部门审查起诉的案件，从中发现立案监督线索。
2、加大立案监督法制宣传。侦查监督部门利用阳光检务这个平台，加大立案监督工作的宣传力度，增强人民群众的法律意识，提高人民群众区分民事案件与刑事案件的能力，让广大群众增强保护自身 权益的能力。
3、与行政执法部门建立联席制度。行政处罚与刑事处罚往往是一墙之隔，是其行为危害程度的不同，行政机关在行政执法中经常会发现构成刑事犯罪的案件。因此，检察机关有必要与行政执法部门建立联席制度，加强联络系，对已经构成刑事犯罪的案件作为立案监督的对象，要求其移交有关侦查机关，这样既可以拓宽立案监督渠道，又可以加强对行政执法的监督，减少和防止以罚代刑现象的发生。
　　(二)设置专门的立案监督部门
　　当前，检察机关履行立案监督职责的是侦查监督部门，笔者认为该项设置有二大弊端：一是影响了侦查监督部门的工作效率；二是立案监督职能受人力、物力的限制，没有发挥其应有的职能效应。因此，应专门设立一个部门这样，司职立案监督职能，这样，专门的立案监督部门有足够的人力物力去对外开展工作。同时本院其他各业务部门设立兼职联络员，如果在工作中发现相关立案监督线索，及时移送专门立案监督部门，从而提高了立案监督工作的效率。
　　(三)加强不应立案而立案的监督
　　在现行体制下，建立公安机关立案后向检察机关备案制度可能性不大，但笔者认为，可以充分发挥本院监所检察部门的作用，建立羁押人员去向登记制度，及时有效地从羁押场所释放人员中发现相当数量已立案案件，并跟踪此类案件的结果。据我院监所检察部门不完全统计，仅在2008年，就有186名被刑拘人员因案件情节轻微或者证据不足被释放或取保候审。因此，我们可以发挥职能优势，调阅相关的案卷材料，从中发现一些不应立案而立案的案件。
　　(四)加强刑事立案监督的强制力
　　没有强制力的监督是软弱无力的。现行制度只规定公安机关依据《通知立案书》应立案的法定期限，并未规定如果公安机关在法定期限内仍不立案的情况下如何处理，在实践中，这种情况往往不了了之，检察机关无其他办法应对。因此，笔者建议建立刑事立案监督跟踪制度和行政处罚建议制度。对于检察机关发出《通知立案书》后公安机关无法定理由不立案的，由本院立案监督部门和相应的贪污贿赂侦查部门、渎职侵权侦查部门派员联合跟踪此案，对发现相关责任人员存在贪污贿赂或者渎职侵权行为的，依法进行查处；对没有构成犯罪，向相关部门发出行政处罚建议书，建议对相应责任人进行行政处罚。通过此二种制度加强立案监督的强制力，使立案监督起到实实在在的效果。
　　当前的立案监督工作远未达到制度设立所要求的目的，只要加强这方面的研究和实践，立案监督工作是大有作为的。


作　　者：潘强
作者单位：五华县人民检察院
邮　　编：514400





　　　
青海省西宁市人民政府


西宁市人民政府关于印发西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作实施细则的通知

宁政〔2007〕76号


各区、县人民政府，市政府各局、委、办：

《西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作实施细则》已经2007年7月16日市政府第5次常务会研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

西宁市人民政府

二○○七年七月十八日

西宁市城镇居民基本医疗保险

试点工作实施细则


（试行）


第一章 总 则

第一条 为建立覆盖城镇居民的基本医疗保险制度，实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的目标，提高居民健康水平，促进社会公平，构建和谐西宁，根据《青海省开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》和《青海省城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案》，结合我市实际，制定本细则。

第二条 城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、政府及社会多方筹资，与城镇经济社会发展水平、城镇居民承受能力和医疗费用相适应的，以住院统筹为主，兼顾门诊医疗的互助共济制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险试点坚持城镇居民自愿参加、多方筹资、权利与义务对等、以收定支、收支平衡、保障适度、民主监督、注重促进社区卫生事业发展和与其它形式的医保救助制度相结合。实行市级统筹，市、区两级管理和核算的原则。

第四条 区（县）、街道办事处（镇）要把城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展规划和年度目标管理、党政干部绩效考核内容，加强领导，统筹安排，认真组织实施。

第五条 本行政区域内，凡从事城镇居民基本医疗保险管理、服务的单位及参加城镇居民基本医疗保险的个人，必须遵守本细则。



第二章 保险范围 参保对象 权利和义务



第六条 保险范围：实行住院统筹与门诊统筹相结合的模式。以补助住院费用为主，适当补助门诊费用。

第七条 参保对象：具有西宁市城镇户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成年人、老年人、大中专院校在校学生、职工家属、无业人员、转为城镇户籍的农民以及城镇其他非从业人员，均可参加城镇居民基本医疗保险。

城镇居民家庭中符合参保对象条件的成员要以户为单位参加居民医保，不能选择性参加。

已就业的或参加职工医保的或中途退出职工医保的城镇居民不能参加居民医保。

已参加居民医保的城镇居民就业后，可继续享受居民医保至当年底，从第二年起参加职工医保。

农民转为城镇居民后，可以从下一年度起参加居民医保。

大中专院校学生毕业后，户籍仍在本地，未就业者，以城镇居民身份参加居民医保。就业后，从第二年起参加职工医保。

中小学生、幼儿在户籍所在地参加居民医保。

第八条 凡符合上述条件的城镇居民、中小学生持户口薄、身份证到户籍所在地社区居委会申请登记，经审核确认参加城镇居民基本医疗保险的居民由区（县）经办机构发给《城镇居民基本医疗保险证》。居民凭《城镇居民基本医疗保险证》就诊并享受城镇居民基本医疗费用补助。运行年度内不办理中途补、退手续。

第九条 参保者的权利与义务。享受规定的基本医疗卫生服务和医药费用补偿，监督基本医疗保险基金的使用和管理；遵守基金管理的规章制度，按时足额缴纳个人参保金。



第三章 组织管理



第十条 西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作在市、区（县）政府的领导下，在市、区（县）、街道办事处（镇）成立由政府主要领导为组长（主任），卫生、宣传、发改、财政、民政、劳动保障、教育、公安、计生、审计、统计、药监、编办、文广、工会、残联等部门负责同志参加的城镇居民医保工作领导小组（管理委员会）和办公室，社区居委会设立管理小组。

市卫生行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险试点工作的组织、协调、审核、监督管理工作。

区（县）卫生行政部门负责本辖区城镇居民基本医疗保险试点业务及管理工作，经办机构与新型农村合作医疗经办机构合署办公，承担城镇居民基本医疗保险试点工作职责。

市、区（县）财政部门负责本级城镇居民基本医疗保险基金的筹集、配套，并制定相应财务管理办法，确保专款专用，基金运行安全。

各成员单位在各自职责范围内做好城镇居民基本医疗保险试点工作。

第十一条 各级经办机构及其工作人员按照有效整合和利用现有资源、精简、效能的原则，在本级政府公务员或事业编制内调剂解决。

市城乡基本医疗管理中心配备工作人员8名，从市本级事业编制调整解决，其中卫生专业人员5名，财会专业人员2名，计算机专业人员1名。

各区（县）城乡基本医疗管理办公室配备工作人员4名，从区（县）本级政府机关公务员编制调整1名，事业编制调整3名，其中卫生专业人员1名，财会专业人员2名。

各街道办事处（镇）城乡基本医疗管理办公室设专职工作人员2名，从区（县）本级事业编制调整解决，其中卫生专业人员1名，财会专业人员1名。

人员经费和办公经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民基本医疗保险基金中支取。各级经办机构工作经费按参保人数每人1.5元的标准安排，由区（县）财政按参保人数人均1元列入财政预算；市级财政按参保人数人均0.5元标准列入预算。

第十二条 市城乡居民基本医疗管理中心职责：

（一）在市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组的领导下，负责全市城镇居民基本医疗保险的组织管理工作；

（二）拟定全市城镇居民基本医疗保险试点发展规划；

（三）指导区（县）做好城镇居民基本医疗保险试点工作的宣传、发动工作；

（四）负责检查、指导和监督全市城镇居民基本医疗保险试点实施工作；

（五）组织、协调、解决城镇居民基本医疗保险试点工作中的具体问题；

（六）负责收集、整理、分析全市城镇居民基本医疗保险信息的统计、汇总和上报；

（七）负责调查、总结和汇报城镇居民基本医疗保险工作。

第十三条 区（县）城镇居民基本医疗保险管理办公室职责：

（一）在区（县）城镇居民基本医疗保险管理委员会的领导和上级城镇居民基本医疗保险管理机构的指导下，负责全区（县）城镇居民基本医疗保险的业务管理工作；

（二）拟订全区（县）城镇居民基本医疗保险的实施细则、管理制度和有关规范，制定具体措施；

（三）负责协调有关部门，宣传城镇居民基本医疗保险工作；

（四）协调有关部门筹集基本医疗保险基金，负责基金的使用和管理；

（五）负责检查、指导和监督全区（县）城镇居民基本医疗保险工作；

（六）负责审核、支付参保居民的医药费用；

（七）负责组织、协调、解决城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；

（八）负责收集、整理、分析城镇居民基本医疗保险信息的统计、汇总和上报；

（九）负责调查、总结和汇报城镇居民基本医疗保险工作；

（十）负责街道办事处（镇）、社区居委会城镇居民基本医疗保险工作人员的培训。

第十四条 街道办事处（镇）城镇居民基本医疗保险管理办公室职责：

（一）在辖区城镇居民基本医疗保险管理委员会的领导下，负责辖区城镇居民基本医疗保险的具体管理工作；

（二）负责参保居民参保金的筹集工作；

（三）负责表、册、账、证的登记和管理；

（四）负责向上级反馈信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。

第十五条 西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组各成员单位职责。

（一）市卫生局

1、负责城镇居民基本医疗保险的综合管理和协调；

2、制定城镇居民基本医疗保险试点工作规章制度；

3、对经办机构执行城镇居民基本医疗保险政策规定和管理制度的情况进行检查督导；

4、对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险规章制度和提供医疗服务情况进行监督检查，规范服务；

5、推广城镇居民基本医疗保险试点工作，做好城市社区卫生服务体系建设；

6、及时研究分析和解决城镇居民基本医疗保险运行中存在的问题；

7、收集、汇总、统计、分析城镇居民基本医疗保险信息并及时上报；

8、定期向市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组、上级卫生行政部门汇报城镇居民基本医疗保险试点工作运行情况等。

（二）市委宣传部

配合做好城镇居民基本医疗保险的宣传、舆论监督工作。

（三）市发展和改革委员会

负责将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划，促进城市卫生基础设施建设，完善城市医药价格监督管理。

（四）市财政局

1、负责城镇居民基本医疗保险基金管理，监督城镇居民基本医疗保险基金使用情况；

2、依据省政府规定，安排本级财政城镇居民基本医疗保险补助资金预算，向上级财政申请城镇居民基本医疗保险补助资金，监督区（县）财政落实城镇居民基本医疗保险补助资金；

3、合理安排本级城镇居民基本医疗保险经办机构的人员经费、工作经费预算，保障工作需要。

（五）市民政局

1、确定城镇居民最低生活保障对象；

2、按照省政府的规定资助其参加当地城镇居民基本医疗保险。

（六）市劳动和社会保障局

确定并提供参加城镇职工基本医疗保险的人员名单。参与做好城镇居民基本医疗保险信息系统建设。

（七）市教育局

积极宣传城镇居民基本医疗保险政策，配合做好城镇居民基本医疗保险的学生人数及相关数据核定等工作。

（八）市公安局

配合做好城镇居民人口数据、户籍审定、核定等工作。

（九）市人口和计划生育委员会

配合做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作。对城镇居民中独生子女家庭参加城镇居民基本医疗保险的按照省、市政府有关规定给予一定的资助。

（十）市审计局

负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的审计，提交审计报告。

（十一）市统计局

核定和提供全市城镇居民人口数据。

（十二）市食品药品监督管理局

负责做好城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的药品监督与管理。

（十三）市机构编制管理办公室

研究全市城镇居民基本医疗保险机构设置和编制数额，审核市城镇居民基本医疗保险管理机构职责、人员编制、内设机构，指导、协调各区（县）城镇居民基本医疗保险管理机构编制工作。

（十四）市文化广播电视局

积极宣传城镇居民基本医疗保险政策。

（十五）市总工会

组织各级工会组织配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传等工作。

（十六）市残联

组织各级残联确定城镇居民中重度残疾人员对象。按照省政府的规定资助其参加当地城镇居民基本医疗保险。


第四章 基金筹集

第十六条 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费、政府资助和社会多方筹资相结合的筹资机制。个人缴费按不同的年龄段实行不同的筹资标准。政府补助资金分级按比例分担。个人承担费用，每年度缴纳一次。

筹资标准。年人均筹资标准为160元。个人缴费和各级政府补助资金按照以下标准执行：

（一）18岁以下居民每年每人缴纳80元，各级政府补助80元。其中省财政补助56元，市、区（县）财政各补助12元；

（二）全日制大中专院校在校学生每年每人缴纳80元，政府补助80元。按隶属关系，财政分级承担；

（三）19-59岁男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元，各级政府补助50元。其中省财政补助35元，市、区（县）财政各补助7.5元；

（四）60岁以上男性居民和55岁以上女性居民每年每人缴纳60元，各级政府补助100元。其中省财政补助70元，市、区（县）财政各补助15元。

第十七条 筹资方式。城镇居民基本医疗保险筹资工作由市、区（县）政府统一组织实施，街道办事处（镇）、社区居委会承担筹资的具体工作。

（一）城东区（含西宁[国家级]经济技术开发区）、城中区、城西区、城北区（含生物科技产业园区）实行市级统筹，市、区二级管理和核算；

（二）大通县、湟中县（含城南新区）、湟源县实行县级统筹，县级管理、核算；

（三）符合条件的城镇居民向所在地社区居委会提出申请，由社区居委会负责审核、确定参保人员身份和年龄，并进行分类注册登记。通知居民个人，以户为单位将参保金缴入指定国有专业银行。社区居委会、街道办事处（镇）汇总居民缴款凭证、注册登记表上报区级经办机构。区级经办机构依据注册登记表和缴款凭证确定各区（县）参保人数，申请本级财政补助。

区财政按照个人参保金到位情况，确定本级财政补助资金，划拨到区级经办机构。区经办机构将居民个人参保金和财政补助资金统一上缴市级经办机构。市经办机构统一上缴市级财政居民基本医疗保险基金专户。实行收支两条线管理。

市财政根据市级经办机构上缴的基本医疗保险基金到位情况，确定市级财政补助资金，转入市级财政居民基本医疗保险基金专户,同时申请省级补助资金。并将市级、省级资金到位情况及时通报市级城镇居民基本医疗保险经办机构，作为会计核算的依据。

县经办机构将个人参保金上缴到县财政居民基本医疗保险专户，县财政根据个人参保金到位情况，确定本级财政补助资金，转入本级财政基金专户，同时申请市级、省级补助资金。并将筹集资金到位情况及时通报县级城镇居民基本医疗保险经办机构，作为会计核算的依据。

第十八条 大中专院校在校学生按学年以院校为单位组织参保、建立注册登记，由学校代收参保金，交存指定国有专业银行后，向所在区城镇居民基本医疗保险经办机构汇交缴款凭证，由区城镇居民基本医疗保险经办机构按隶属关系申请财政补助，上缴市级城镇居民基本医疗保险经办机构。

政府补助资金按隶属关系由各级财政分级承担。

第十九条 区（县）收到参保金缴款凭证后，向缴费院校、居民出具由财政部门统一印制的专用票据。

第二十条 城镇居民按自然年度计算保险年度。

2007年保险年度从2007年9月1日起至2008年8月31日止。

2008年筹资时，一次性筹集当年9月1日至2009年12月31日的资金。

大中专院校在校生以每年9月1日至次年8月31日为保险年度。

城镇居民从当年缴纳参保金之日起在规定期限内享受基本医疗保险待遇。

第二十一条 城镇居民的年龄按照截止筹资当年10月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。

第二十二条 18岁以下中小学生（含超过18岁的在校生、婴幼儿）按户籍所在地缴纳参保金。

第二十三条 对纳入城镇居民最低生活保障（以下简称低保）的家庭和孤儿，个人缴费部分由民政部门代缴。由各区（县）民政部门向区（县）经办机构提交代缴对象名单，并将其个人承担的参保金从城市医疗救助基金中按代缴标准划拨到区（县）经办机构，由区（县）经办机构统一汇缴市经办机构、县财政专户。

第二十四条 鼓励企事业单位、合资、独资、民营企业为其职工家属、子女代缴全部或部分个人参保金。

第二十五条 各级政府补助资金纳入本级财政预算，由下而上逐级到位。

第二十六条 筹资时间。2007年，城镇居民收缴参保金时间为8月1日?8月31日，大中专院校学生收缴参保金时间为9月1日?10月20日。

2008年起参保金的收缴时间统一定为每年的9月1日?10月20日，收缴下一年度参保金。

第二十七条 基金分配。城镇居民基本医疗保险基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险储备基金三部分，分项建账，按项列支，结余基金按原项目结转下年继续使用。

（一）住院统筹基金，占总基金的75%，用于住院医药费用的补偿；

（二）门诊统筹基金，占总基金的20%，用于门诊医药费用的补偿；

（三）风险储备基金, 占总基金的5%，用于基金因其他风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。若当年使用风险基金，则在下年补足；

（四）城镇居民基本医疗保险试点工作运行一年后，根据评估结果，予以适度调整。


第五章 基金管理

第二十八条 市、区（县）级财政部门应当将城镇居民基本医疗保险基金存入国有专业银行，设立专用基金账户，实行专款专用，封闭运行。基金及利息全部用于城镇居民基本医疗保险的医药费用补偿，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用。

第二十九条 建立市、区（县）级财政部门、居民基本医疗保险经办机构、专业银行每月三方对帐制度。确保基金账账、账实相符。

第三十条 严格执行省财政厅、省卫生厅制定下发的城镇居民基本医疗保险的基金财务管理制度和会计核算办法。


第六章 基金使用

第三十一条 补偿范围。以补偿住院医药费用为主，适当补偿门诊医药费用。实行起付线、补偿比例、封顶线（最高补偿限额）和基本药物目录、诊疗项目目录以及定点医疗制度。

第三十二条 补偿标准。

（一）门诊医药费用补偿。居民医保门诊医药费用不设起付线。每次补助门诊医药费用的30%。每人每年累计最高补助额80元；

（二）住院医药费用。实行分级按比例补偿。起付线从社区卫生服务机构至市、省级医疗机构逐级增加；补偿比例从社区卫生服务机构至市、省级医疗机构逐级递减。

住院费用补偿标准：

起付线确定为省级医疗机构（含部队医院）450元、市级医疗机构350元、社区卫生服务中心（县级、一级医疗机构）250元。

补偿比确定为省级医疗机构（含部队医院）40%、市级医疗机构50%、社区卫生服务中心（县级、一级医疗机构）60%。

封顶线为30000元。

第三十三条 参保的低保人员住院费用按照居民医保规定补偿后，其余部分可以按照城市医疗救助的规定，在城市医疗救助基金中进行救助。具体方案依据省民政厅、省卫生厅另行制定的城市医疗救助管理办法结合西宁实际确定。

第三十四条 补偿结算方式。

（一）住院、门诊医药费用补偿结算方式：实行定点医疗机构垫付制。参保人员在定点医疗机构就诊住院后，按定点医疗机构规定预交医药费用，出院时定点医疗机构按补偿标准补偿，只收取个人承担的费用。

参保人员在定点医疗机构就诊的门诊费用，定点医疗机构按规定收取超定额费用。

补偿费用由定点医疗机构每月编制汇总报表向区（县）城镇居民基本医疗保险经办机构申请统一支付，区（县）城镇居民基本医疗保险经办机构审核定点医疗机构的支付申请后，各区报市城镇居民基本医疗保险管理机构复核，由市城镇居民基本医疗保险经办机构向市财政基金专户申请资金逐级下拨，各区城镇居民基本医疗保经办机构及时完成对定点医疗机构的费用支付；各县居民基本医疗保险经办机构对已审核的支付申请向县财政专户申请拨付。

（二）统筹区域以外住院、门诊医药费用结算方式：实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后，持有关凭据资料（收据、出院证、同意转外治疗手续等）到所辖区的区级城镇居民基本医疗保险经办机构申请补偿。市、区审报程序同前款规定。

在省内非定点医疗机构、省外医疗机构就医的门诊费用不予报销。

第三十五条 实行逐级就诊、转诊制度。参保居民患病后，持《西宁市城镇居民基本医疗保险证》、身份证（18岁以下持户口簿），首先到就近的定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊治疗的病人由社区卫生服务机构出具转诊证明，逐级转诊（急诊除外）。

急诊病人可先转院治疗，但须在2个工作日内向经办机构提交书面申请。

第三十六条 参加城镇居民基本医疗保险的居民外出务工，患病后必须在当地政府举办的乡级以上医疗机构中住院治疗，医疗费用先由自己垫付，二周内向参保地指定的报销机构备案，出院后持城市基本医疗保险证、出院证和费用票据及清单回参保地按规定报销。

第三十七条 医疗费用补偿范围：

（一）符合《青海省城镇居民基本医疗保险用药目录》规定的药品范围；

（二）符合《青海省城镇居民基本医疗保险诊疗项目目录》规定的补偿医疗项目；

（三）符合《青海省城镇居民基本医疗保险医用高值耗材目录》规定的补偿项目。

第三十八条 有下列情形之一的，不享受城镇居民基本医疗保险补偿：

（一）未按规定办理转诊手续发生的医药费用；

（二）《青海省城镇居民基本医疗保险基本诊疗项目》以外的医疗费用；

（三）在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（四）《青海省城镇居民基本医疗保险基本用药目录》以外的药费；

（五）按照规定不能报销的其他医药费用。


第七章 定点医疗机构管理

第三十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由市（县）卫生行政部门根据有关规定初审后，报省卫生厅确定，并签订服务合同，建立健全城镇居民基本医疗保险管理组织及管理制度，实行服务承诺和减免优惠服务政策，严格遵守城镇居民基本医疗保险各项规章制度，切实控制医药费用，为参保居民提供优质、经济的医疗卫生服务。

第四十条 实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保居民所在地定点社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种，经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。具体按照《青海省城市社区卫生服务机构双向转诊工作指导意见》（青卫妇社[2007]6号）执行。

转往省外就诊治疗的，应由省级（或三级）定点医疗机构提出转院意见，经市级城镇居民基本医疗保险经办机构审核同意后方可转院。

第四十一条 各级卫生行政部门要严格落实省卫生厅制定的定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。

第四十二条 定点医疗机构要严格遵守居民医保的相关制度和规定，执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录，严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。



第八章 监督管理



第四十三条 市、区（县）、街道办事处(镇)成立党委主要领导任组长，人大、政协、纪检领导和相关部门负责人以及居民代表、人大代表、政协委员、纪检干部组成的城镇居民基本医疗保险工作监督委员会，定期对城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理情况检查监督。

第四十四条 市、区（县）卫生行政部门、街道办事处（镇）建立城镇居民基本医疗保险工作举报投诉制度。对举报投诉应当及时调查处理，并在15个工作日内将调查处理情况通知举报投诉者。

第四十五条 市、区（县）卫生行政部门及其经办机构应当每季度通过新闻发布会、张榜公示、报纸、电视等方式向社会公示城镇居民基本医疗保险基金的收支情况、医药费用支付标准、补偿对象及数额，保障参保人的参与、知情和监督的权利。

第四十六条 实行城镇居民基本医疗保险基金定期财务检查制度。财政部门定期检查城镇居民基本医疗保险基金使用运行情况。

第四十七条 实行城镇居民基本医疗保险基金定期审计制度。审计部门将城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况纳入年度审计计划，实施专项审计，并向本级政府和上一级审计机关报告审计结果。

第四十八条 各级卫生行政部门及其城镇居民基本医疗保险经办机构对城镇居民基本医疗保险试点工作、运行情况、工作效能等每年进行1-2次专项考核评估，并定期向本级监督委员会报告工作。



第九章 奖 惩

第四十九条 市、区（县）、街道办事处(镇)城镇居民医保试点工作领导小组（管委会）、经办机构负责对城镇居民基本医疗保险工作组织考核。对城镇居民基本医疗保险工作做出突出贡献的单位和个人，由政府予以表彰。

第五十条 在城镇居民基本医疗保险补助资金中弄虚作假的，依法追究主要负责人的责任。

第五十一条 城镇居民基本医疗保险管理人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十二条 定点医疗机构虚开发票、出具假证明，以及违规调整城镇居民基本医疗保险补偿项目、价格，留滞超出自身服务能力的病种患者、延误病情的，可视其情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或者取消其定点资格；情节严重的，由有关部门依法追究其法律责任。

第五十三条 伪造、涂改基本医疗保险有关票证，或者将基本医疗保险证件转借他人骗取补偿的，应当依法将补偿费用追回，并取消该参保者当年补偿资格。

第十章 附 则

第五十四条 各县卫生行政部门应当根据本《细则》制定本县实施细则，经市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组审核后报省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组审定，由本级人民政府批转实施。

各区依据本《细则》制定工作安排，报市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组审核后，由区政府批转实施。

第五十五条 本实施《细则》由市政府颁布实施。

第五十六条 本实施《细则》由市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室负责解释。

第五十七条 本实施《细则》自发布之日起施行。