医患纠纷的阶段性和举证特征

姚品成


2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《医疗事故处理条例》，自2002年9月1日起施行。医疗事故（含医疗纠 纷）再次成为了人们茶余饭后的热门话题。大小医院各科室谈论最多的也是医疗事故的话题，近段最忙的是医务科室里的有关领导，要组织医院各科室的医务人员和其他工作人员，认真学习《医疗事故处理条例》（以下简《条例》）和卫生部颁布的有关配套规章。我们认真学习了《条例》和有关配套规章后，现就医患纠纷的阶段性特点和举证特征简述如下，与各位共同探讨，希望能起到抛砖引玉的作用。
一、 关于医疗事故和医患纠纷的定义：
医疗事故的定义在《条例》第二条作了明确的规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”我们平时谈论和处理的“医疗事故”主要是指：因诊疗护理发生的纠纷常常限于医疗单位和患者或其家属之间的纠纷，从主体上讲医疗事故在法定鉴定机关（医学会）没有出来鉴定结论之前，称为“医患纠纷”更贴切，更通俗，更有社会意义。由此，我认为：医患纠纷是指患者或者其亲属与医疗单位及其医护人员之间围绕医疗护理服务而产生的争执。
二、 医患纠纷的阶段性特点：
导致医患纠纷产生的主体不都是由患者方引发的，因为医患纠纷的客体除了生命健康权外，还包含了财产权的内容。我们平时常见的纠纷由患者方因认为其生命健康权受到侵害而提起，发展到医院方可能因医疗费用被拖欠而主动出击。我们了解医患纠纷的阶段性特点，把握准各阶段的主动权，医患纠纷就会顺利得到解决。
提起阶段。不论是生命健康权，还是有关财产权的医疗纠纷，大多数是由患者方掌握主动权，多数医方在此阶段往往是息事宁人，努力想私下协商，平息矛盾。在这个阶段，患者方如见好就收，或者要求不高，大多数纠纷都能迅速解决，解决的方式是非诉讼的友好协商。在这一阶段，作为患者方最好多去咨询一下律师和有关医学专家的个案分析，有利无妨。
僵持阶段。如果早期不能了结，纠纷的主动权又可能转移至医院方。例如：医院方要求尸检，以澄清患者家属方的责难；要求作医疗事故技术鉴定，千方百计将纠纷纳入法律程序之中，避免患者方影响院方的正常医疗秩序；对拖欠医疗费用者予以依法催讨，来维护自己的合法权益。
诉讼阶段。从生命健康权这个角度来看，当原告主要是患者方。无论是否经过医疗事故技术鉴定程序，新的《条例》虽然把鉴定权的“接力棒”由原来的各级医鉴委转移给了各级医学会，客观公正性大有改善，但人们对原有的鉴定体制所产生的疑虑阴影没有完全消除，患者主动起诉的案件只有增多是必然的。
显然，起诉是当事人行使法律赋予的诉权，能否胜诉则另当别论。在此阶段，谁掌握主动权，关键是在举证。是医方主动，还是患者方主动，双方会尽可能收集对自己有利的证据材料来证明自己的举张。
三、 医患纠纷审理中的举证责任分配特征：
发生了医患纠纷，双方当事人都各执一词。对医方有无过失，不良后果与过失之间有无因果关系等焦点问题，法官凭什么来判断呢？得靠证据来认定和判断！没有证据来证明自己的主张，当事人必败无疑。所以，律师们常常说：打官司，关键就是看证据。在当今法制社会里，没有证据，当事人再能言善辩，请最高明的律师来代理，也是束手无措。
司法解释确定了医患纠纷举证责任倒置的原则。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《若干规定》）第四条（八）款：“因医疗行为引起的诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”司法解释规定医患纠纷举证责任倒置的原则，显然是出于对患者弱势群体的特殊保护。我们也应看到：在诉讼阶段，举证责任的主动权医院方明显处于优势（详见下表），患者方更应冷静和理智的对待。
医患纠纷举证责任分配一览表
1 争议的有关问题 适应举证的原则 举证责任分配
2 当事人身份 谁主张 谁举证 原被告双方
3 存在医疗行为 谁主张 谁举证 原告
4 不存在医疗行为 谁主张 谁举证 被告
5 医疗行为与后果关系 举证责任倒置 被告
6 损害后果的存在 谁主张 谁举证 原告
7 损害后果的不存在 谁主张 谁举证 被告
8 损害后果的程度 谁主张 谁举证 原告
9 素赔的数额 谁主张 谁举证 原告
10 医疗行为存在过失 谁主张 谁举证 被告
11 医疗行为不存在过失 举证责任倒置 被告
从上表可以看出，最高人民法院新的司法解释规定，医患之间的举证分配是医重患轻，且双方争执的焦点问题的举证权均掌握在被告（医院）方。所以，原被告双方在法官组织质证和认证时，就得十分认真对待。
在诉讼阶段，双方一般都委托了代理人参加诉讼，且绝大部分是委托的律师，医院方有的是常年法律顾问从提起阶段就介入了，担任医院方常年法律顾问的律师，更了解医疗服务的有关诊疗护理规范、常规，他们更熟悉医疗纠纷处理的“套路”。作为双方当事人就更应主动积极配合好委托律师，在法院立案前调查取好有关证据材料，注意每一个细节，特别是对那些没有出来《医疗事故技术鉴定书》的纠纷，在决定是否起诉之前，就更要慎之又慎！否则，就会一棋走错，满盘皆输。
四、主审法官和医患双方要注重“专家鉴定”和认真听取“专家说明”。
因为医患纠纷往往是牵涉到一些医学专业性强的问题。有的学者提出：不懂得医学的人，怎么能办好医患纠纷？但是，学无止境，谁能是全才呢？在审判实践中，对所谓专业性强的案件仍然可以照常审判，原因不是承办法官或者代理律师是该专业的医学专家，而是法律规定了一条重要的举证责任原则，那就是“专家鉴定”和“专家说明”制度。
专家鉴定：《中华人民共和国民事诉讼法》第72条“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”依据《条例》第20条的规定，对于医患纠纷处理中涉及的医学专门性问题，医疗事故技术鉴定是法定鉴定。
医学会组织鉴定和出具的《医事故技术鉴定书》是民事诉讼证据的一种，是法定鉴定，它具有较高的证明效力。
专家说明：司法解释《若干规定》第61条新增了“专家说明”这种特殊的“专家证人”。条文如下：“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。
审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。
经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有关案件中的问题进行对质。
具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。”
最高人民法院的司法解释引用了国外通用的“专家说明”制度，增添了我国民事诉讼证据的新鲜活力，更增加了像医患纠纷这样专门性较强的案件审理的科学性。
根据有关数字统计，在100起医患纠纷中只有不到18件甚至更低的属于医疗事故；在267例医疗纠纷的法医尸检案里，仅有备47例最后被确定为医疗事故（占17%）。以上数据说明医疗事故的发生率是很低很低的，医者父母心，医生的天职是救死扶伤。当患者一进入医院时，希望医生把患者当作你的上帝，多一份体贴，多一份关怀，耐心和细心施治；而患者也要体谅医生工作的艰辛，了解目前医学仍有许多解决不了的问题和无法预测的突发性特异情况，有的疾病，“神医”也没有办法。平时多了解一些医学知识，既保健防病也可对医疗行为多一些理解，少一些纠纷。
我们面对医疗纠纷，理解万岁！患者和医生互相多一些理解，疾病才有可能被治好，医学事业才能健康发展并造福人类。 （2002年10月16日于东坪）


福建省人大常委会


福建省城市园林绿化管理条例（修正）
福建省人大常委会


（1994年1月20日福建省第八届人民代表大会常务委员会第七次会议通过 1994年1月25日公布施行 根据1997年10月25日福建省第八届人民代表大会常务委员会第三十五次会议通过的《福建省人民代表大会常务委员会关于地方性法规修订的决定》进
行修正）

第一章 总 则
第一条 为绿化、美化城市和改善城市生态环境，促进城市园林绿化事业的发展，根据国家有关法律法规，结合本省实际，制定本条例。
第二条 城市规划区内的园林绿化规划、建设、保护和管理适用本条例，法律、法规已有规定的除外。
第三条 本条例所称城市园林绿化，是指城市园林绿地、树木花草和园林设施。
前款所称城市园林绿地包括公共绿地、单位附属绿地、居住区绿地、生产绿地、防护绿地、风景林地和城市道路绿地。
第四条 城市人民政府应当把城市园林绿化建设纳入国民经济和社会发展计划，加强城市园林绿化的科学普及和宣传教育，鼓励单位和个人积极参与园林绿化建设，重视园林绿化管理和科学技术工作，提高城市园林绿化水平。
第五条 福建省建设委员会主管全省城市园林绿化工作。
市、县城市园林绿化行政主管部门（以下简称园林绿化主管部门）负责本辖区内的城市园林绿化管理工作。
第六条 单位和个人应当爱护城市园林绿化，有权劝阻和检举、揭发损害城市园林绿化的行为。
对城市园林绿化有功的单位和个人，县级以上人民政府或园林绿化主管部门应给予表彰或奖励。

第二章 规划与建设
第七条 城市总体规划应当包括城市园林绿化规划。
城市园林绿化规划由城市规划行政主管部门会同同级园林绿化主管部门共同编制。
城市园林绿化详细规划，由园林绿化主管部门会同同级城市规划行政主管部门依据城市总体规划确定的园林绿化规划编制，经同级人民政府批准后，由园林绿化主管部门负责监督实施。
第八条 城市园林绿化规划确定为园林绿化用地的，任何单位和个人不得占用。因建设或其他特殊需要临时使用城市园林绿化规划用地的，须经园林绿化主管部门同意，并按照有关规定办理临时用地手续。
第九条 城市公共绿地、居住小区绿地、风景林地和干道绿化带等园林绿化工程的设计方案，必须报园林绿化主管部门审批。
用地面积（包括水面面积）在20公顷（含20公顷）以上的公园总体规划方案由地（市）园林绿化主管部门审查后，报省城市园林绿化行政主管部门审批。
第十条 各项建设项目应当留足园林绿化用地，其园林绿化用地面积占建设项目用地总面积的比例分别为：
（一）新建区不低于30％，旧城改造区不低于25％，其中居住小区还应按居住人口人均1平方米以上标准建设公共绿地；
（二）新建区的主干道不低于20％，次干道不低于15％；旧城改造区扩建的主干道不低于15％，次干道不低于10％；
（三）城市园林绿化苗圃、草圃、花圃、盆景基地等生产绿地的建设，应当适应城市园林绿化建设的需要，其用地面积不低于建成区面积的2％；
（四）新建医院、疗养院、学校不低于35％；
（五）新建有大气污染的建设项目不低于30％，并应按有关规定营造卫生防护林带；
（六）公园不低于陆地面积的70％。
第十一条 单位和居住区、居住小区现有园林绿化用地低于前条规定要求，尚有空地可以绿化的，应当限期绿化，不得闲置，不得他用。
第十二条 建设项目的园林绿化工程建设应与建设项目主体工程同时规划、同时设计、同时投资。
城市规划行政主管部门在核发建设工程规划许可证时，应当按第十条规定的比例核实园林绿化规划面积；未达到要求的，不得核发。
建设单位应当在建设项目主体工程竣工后一年内，按照设计方案的要求完成园林绿化工程建设。
第十三条 建设项目附属的园林绿化建设费用，必须列入建设项目投资总概算。
第十四条 占地面积在500平方米以上的园林绿化工程的设计、施工，应当具有相应园林绿化工程设计、施工资质证书的单位承担。
承担园林绿化工程设计、施工的单位，应当执行园林绿化工程设计规范和施工规程，确保质量。
第十五条 城市公共绿地和城市道路绿化的建设，免收城市基础设施配套费、土地有偿使用费和新菜地建设基金。

第三章 保护与管理
第十六条 任何单位和个人不得占用现有城市园林绿地。因特殊需要临时使用园林绿地的，须报园林绿化主管部门批准，并缴纳临时使用费后，方可使用。因使用造成园林绿地损害的，由使用单位负责恢复或赔偿。
第十七条 城市园林绿地的管理养护按照国家规定执行。城市树木管理养护依下列规定：
（一）由国家投资、群众义务种植的树木和风景林，由园林绿化主管部门所属专业管理机构管理养护；
（二）各单位在其用地范围内种植的树木，由该单位管理养护；
（三）居住小区、居住区内的树木，由房地产产权单位或街道种植的，归该产权单位或街道管理养护；
（四）居民在私有房屋庭院或宅基地内种植的树木由居民管理养护。
第十八条 乡村集体组织对其投资兴办的城市园林绿化，享有所有权，并负责管理养护。
第十九条 任何单位和个人不得擅自砍伐、移植或修剪城市树木。因特殊需要砍伐、移植或修剪的，须经园林绿化主管部门同意；砍伐或移植造成死亡的，要在园林绿化主管部门指定的地点按三至五倍的株数补种。
在紧急状态下，必须砍伐、移植或修剪树木（不含古树名木）的，可以先行处理，但应当在砍伐、移植或修剪之日起三天内到园林绿化主管部门补办有关手续。
第二十条 施工单位对施工现场的园林绿化负有保护责任。因施工活动损害园林绿化的，施工单位应负责恢复或赔偿。
第二十一条 百年树龄以上的树木，稀有珍贵的树木，具有历史价值和纪念意义的树木，均属古树名木，园林绿化主管部门应负责建档、挂牌、重点保护。任何单位和个人不准损坏和砍伐。
城市公共地段的古树名木，由园林绿化主管部门组织养护；风景名胜区内的古树名木，由风景名胜区管理机构负责养护。
散生于各单位范围内或私人庭院内的古树名木，由所在单位或居民负责管理养护，并接受园林绿化主管部门监督和技术指导。
第二十二条 禁止下列损害城市园林绿化的行为：
（一）剥、削树皮和挖树根；
（二）利用树木搭棚、架设线路和拉直钢筋；
（三）掐花摘果、折枝；
（四）在树木上刻字、打钉和栓系牲畜；
（五）在距离树木二米以内挖土、挖坑和挖窑；
（六）损坏草坪、花坛和绿篱；
（七）在公共绿地和道路两侧绿篱内设置营业摊点；
（八）在公共绿地和风景林地内倾倒废弃物、放牧、采石、挖土和其他有害绿地的行为；
（九）破坏城市园林设施。
第二十三条 园林绿地内的文物古迹应严格保护，不得随意改建、拆迁。
第二十四条 各级园林绿化主管部门及其所属专业管理机构对城市园林绿地和树木花草要严格管理，精心养护，及时防治病虫害。

第四章 法律责任
第二十五条 违反本条例第十条、第十二条规定，城市规划行政主管部门核发的有关规划许可证件无效。对直接责任人员由其所在单位或上级行政主管机关给予行政处分。
第二十六条 违反本条例规定，有下列行为之一的，由园林绿化主管部门处罚：
（一）应经批准的园林绿化设计方案未经批准或未按园林绿化设计方案施工的，责令限期改正；
（二）设计、施工单位不执行园林绿化设计规范和施工规程影响工程质量的，责令返工；
（三）将园林绿化工程发包给无园林绿化资质证书或不具有相应园林绿化资质的单位设计或施工的，责令限期改正，并处以该工程设计费或承包价款总额的30％罚款；
（四）无园林绿化资质证书或超越园林绿化资质证书规定的范围承担园林绿化设计或施工任务的，责令停止设计或施工，没收非法所得，并处以非法所得等额罚款；
（五）未经批准移植或非正常修剪树木的，责令其立即停止，并处以500元至1000元罚款；
（六）未经批准砍伐或因移植、非正常修剪树木造成死亡的，责令其按树木评估价赔偿损失，并处以该评估价的50％罚款。
（七）违反本条例第二十二条规定之一的，责令立即停止损害行为、采取补救措施、赔偿损失，并处以5元至500元罚款。
建设单位未在限期内完成园林绿化工程建设的，可由园林绿化主管部门组织施工，所需费用由建设单位承担。
第二十七条 擅自将规划确定的园林绿化用地改作他用或侵占现有园林绿地的，责令其限期改正，并按日每平方米30元处以罚款；对已形成的建筑物、构筑物或其他设施，由园林绿化主管部门责令其限期拆除、补种或给予没收。
第二十八条 违反本条例第二十一条规定，损伤、砍伐古树名木的，由园林绿化主管部门责令其按古树名木评估价赔偿损失，并处以该评估价等额罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十九条 阻止、妨碍城市园林绿化管理人员执行公务，触犯《治安管理处罚条例》的，由公安机关予以治安处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十条 当事人对处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或向人民法院起诉，逾期不申请行政复议，也不向人民法院起诉，又不履行行政处罚决定的，由作出处罚决定的单位依法申请人民法院强制执行。
第三十一条 城市园林绿化主管部门及其管理人员必须忠于职守、秉公办事、廉洁奉公、严格执法。对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、监督不力的，由上级主管机关或所在单位给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章 附 则
第三十二条 本条例的应用解释权属福建省人民政府。
第三十三条 本条例自公布之日起施行。


（1997年10月25日福建省第八届人民代表大会常务委员会第三十五次会议通过）


十五、《福建省城市园林绿化管理条例》
1、删除第二十六条第一款第（一）项中“并处以该园林绿化工程投资总额的30％罚款”的规定。
2、删除第二十六条第一款第（五）项中“拒不停止的，没收有关器具”的规定。



1994年1月25日